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各種申請書・様式ダウンロード

介護予防ケアマネジメント関係

介護予防サービス支援計画書(群馬県版) (H27.4更新)

介護予防サービス・支援計画書(介護予防ケアマネジメント結果等記録票) (H27.12更新)

介護予防サービス・支援計画書(介護予防ケアマネジメント結果等記録票)参考例  (H27.12更新)

モニタリング様式(太田市包括版) (H27.4更新)

利用者基本情報記録用紙 (H27.12更新)

利用者基本情報記録用紙(同意欄有) (H27.12更新)

※同意欄有の基本情報は、介護予防サービス利用がないが地域ケア会議開催のために基本情報を作成する場合等に使用してください。

介護予防給付管理関係

給付管理票・利用票・提供票等様式(H26.4~H27.3) (H27.4更新)

給付管理票・利用票・提供票等様式(計算式無し) (H27.12更新)

※計算式をすべて省いたものになります。

請求書・実績報告書およびその記入例(H26.4~H27.3) (H27.4更新)

請求書・実績報告書およびその記入例(宛名無・H27.4~H27.12) (H27.4更新)

請求書・実績報告書およびその記入例(宛名無・H28.1~) (H27.12更新)

※計算式および宛名をすべて省いたものになります。金額は平成27年4月の改定以後のものとなります。

給付管理チェックリスト (H24.6更新)

平成29年度給付管理票等提出締切表(H29.3更新)

※平成27年4月分からの給付管理に関する各種書類については、こちらの地域包括支援センターとはのページの各地域包括支援センターまで提出してください。

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