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地域密着型サービス加算届出書

提出時期および加算等算定開始月

サービスの種類 届出日 加算算定開始月

  認知症対応型通所介護(介護予防含む)

  小規模多機能型居宅介護(介護予防含む)

 地域密着型通所介護

毎月15日以前 翌月
毎月16日以降 翌々月

 

認知症対応型共同生活介護(介護予防含む)

地域密着型特定施設入居者生活介護

地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護

 

届出受理日が月の初日 当該月
届出受理日が月の初日以外 翌月
(全サービス共通)介護職員処遇改善加算 算定を受けようとする月の前々月の末日まで

 

 

 

 

 

 

 

 

 

提出部数

正本1部

届出先

太田市役所 長寿あんしん課 地域支援係(1F15番窓口)

TEL:0276-47-1856

FAX:0276-47-1889

提出書類(全加算共通書類)

・(別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書エクセルファイル

・(別紙1-3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

サービス種別 届出書
認知症対応型通所介護 様式エクセルファイル
小規模多機能型居宅介護 様式エクセルファイル
認知症対応型共同生活介護 様式エクセルファイル
地域密着型特定施設入居者生活介護 様式エクセルファイル
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 様式エクセルファイル
地域密着型通所介護  様式エクセルファイル

 ・添付書類(下記のサービス別加算届添付書類を確認してください)

加算届添付書類

サービスの種類 体制等の種類 添付書類
認知症対応型通所介護 時間延長サービス体制

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・運営規程

入浴介助体制

(参考様式3)浴室の平面図エクセルファイル

・浴室、浴槽の写真

個別機能訓練体制

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・機能訓練指導員の資格証の写し

若年性認知症利用者受入加算 なし
栄養改善体制

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・管理栄養士の資格証の写し

口腔機能向上体制

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員の資格証の写し

サービス提供体制強化加算 共通提出書類

(別紙12-9)サービス提供体制強化加算に関する届出書エクセルファイル

(参考様式A)サービス提供体制強化加算計算書エクセルファイル

(参考様式B)加算届出用勤務表エクセルファイル

加算Ⅰ
介護福祉士の資格証の写し
加算Ⅱ
勤務年数を証明するもの(採用通知書等)
介護職員処遇改善加算

・介護職員処遇改善加算届出書

・介護職員処遇改善計画書

・就業規則、賃金規程、労働保険に加入していることが確認できる書類

※詳しくは、こちらをクリックしてください。

小規模多機能型居宅介護

看護職員配置加算

(短期利用型は算定しない)

共通提出書類
(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル
加算Ⅰ、加算Ⅲ
看護師の資格証の写し
加算Ⅱ
准看護師の資格証の写し

看取り連携体制加算

(短期利用型は算定しない)

なし

※看護職員配置加算Ⅰを算定していること。

訪問体制強化加算

(短期利用型は算定しない)

  ・(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

総合マネジメント体制強化加算

(短期利用型は算定しない)

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

サービス提供体制強化加算

共通提出書類

(別紙12-10)サービス提供体制強化加算に関する届出書エクセルファイル

(参考様式A)サービス提供体制強化加算計算書エクセルファイル

(参考様式B)加算届出用勤務表エクセルファイル

・研修計画

加算Ⅰ

・介護福祉士の資格証の写し

加算Ⅱ
 なし
加算Ⅲ
 ・勤続年数を証明するもの(採用通知書等)
介護職員処遇改善加算

・介護職員処遇改善加算届出書

・介護職員処遇改善計画書

・就業規則、賃金規程、労働保険に加入していることが確認できる書類

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認知症対応型共同生活介護 夜間支援体制加算

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

※夜勤体制がわかるように作成すること

若年性認知症対応型利用者受入加算  なし

看取り介護加算

(短期利用型は算定しない)

なし

※医療連携体制加算を算定していること

医療連携体制 看護師が職員の場合

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・看護師の資格証の写し

・重度化した場合における対応に関する指針

訪問看護ステーション等との連携の場合
 ・契約書等の写し(重度化対応指針を含む)

認知症専門ケア加算

(短期利用型は算定しない)

共通提出書類

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・認知症専門ケア加算に関する届出書

加算Ⅰ

・認知症介護実践リーダー研修の修了証の写し

加算Ⅱ

・認知症ケアに関する研修計画

・認知症介護指導者研修の修了証の写し

サービス提供体制強化加算 共通提出書類

(別紙12-11)サービス提供体制強化加算に関する届出書エクセルファイル

(参考様式A)サービス提供体制強化加算計算書エクセルファイル

(参考様式B)加算届出用勤務表エクセルファイル

加算Ⅰ
 ・介護福祉士の資格証の写し
加算Ⅱ
 なし
加算Ⅲ
 ・勤続年数を証明するもの(採用通知書等)
介護職員処遇改善加算

・介護職員処遇改善加算届出書

・介護職員処遇改善計画書

 ・就業規則、賃金規程、労働保険に加入していることが確認できる書類

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地域密着型特定施設入居者生活介護

個別機能訓練体制

(短期利用型は算定しない)

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・機能訓練指導員の資格証の写し

夜間看護体制

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・看護師の資格証の写し

・重度化した場合における対応に関する指針

訪問看護ステーション等との連携の場合
 ・契約書等の写し

看取り介護加算

(短期利用型は算定しない)

なし

※夜間看護体制加算を算定していること

認知症専門ケア加算 共通提出書類

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・認知症専門ケア加算に関する届出書

加算Ⅰ
 ・認知症介護実践リーダー研修の修了証の写し
加算Ⅱ

・認知症ケアに関する研修計画

・認知症介護指導者研修の修了証の写し

サービス提供体制強化加算 共通提出書類

(別紙12-14)サービス提供体制強化加算に関する届出書エクセルファイル

(参考様式A)サービス提供体制強化加算計算書エクセルファイル

(参考様式B)加算届出用勤務表エクセルファイル

加算Ⅰ
 ・介護福祉士の資格証の写し
加算Ⅱ
  なし
加算Ⅲ
 ・勤続年数を証明するもの(採用通知書等)
介護職員処遇改善加算

・介護職員処遇改善加算届出書

・介護職員処遇改善計画書

・就業規則、賃金規程、労働保険に加入していることが確認できる書類

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地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 日常生活継続支援加算

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル(届出日の前3ヶ月)

・職員名簿(介護福祉士資格者がわかるもの)

・介護福祉士の資格証の写し

(別紙12-6)日常生活継続支援加算に関する届出書エクセルファイル

看護体制加算

看護体制加算に関する届出書エクセルファイル

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・看護師の資格証の写し

夜勤職員配置加算

夜勤職員配置加算に関する届出書エクセルファイル

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

個別機能訓練体制

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・機能訓練指導員の資格証の写し

若年性認知症対応型入所者受入加算  なし
常勤専従医師配置

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・医師の資格証の写し

精神科医師定期的療養指導

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・精神科医師の資格証の写し

障害者生活支援体制

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・障害者生活支援の資格証の写し

栄養マネジメント体制

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・管理栄養士の資格証の写し

療養食加算  なし
看取り介護体制

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・看護師の資格証の写し

・看取りに関する指針

訪問看護ステーション等との連携の場合
・契約書等の写し
在宅・入所相互利用体制 なし
小規模拠点集合体制 なし
認知症専門ケア加算 共通

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・認知症専門ケア加算に関する届出書

加算Ⅰ
 ・認知症介護実践リーダー研修の修了証の写し
加算Ⅱ

・認知症ケアに関する研修計画

・認知症介護指導者研修の修了証の写し

サービス提供体制強化加算 共通

(別紙12-6)サービス提供体制強化加算に関する届出書エクセルファイル

(参考様式A)サービス提供体制強化加算計算書エクセルファイル

(参考様式B)加算届出用勤務表エクセルファイル

加算Ⅰ
 ・介護福祉士の資格証の写し
加算Ⅱ
なし
加算Ⅲ
 ・勤務年数を証明するもの(採用通知書等)
介護職員処遇改善加算

・介護職員処遇改善加算届出書

・介護職員処遇改善計画書

・就業規則、賃金規程、労働保険に加入していることが確認できる書類

※詳しくは、こちらをクリックしてください。

地域密着型通所介護 入浴介助体制

 ・浴室の平面図(参考様式3)

 ・浴室、浴槽の写真

中重度者ケア体制加算

 ・(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表

 ・機能訓練指導員の資格証の写し

個別機能訓練体制

 ・(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表

 ・機能訓練指導員の資格証の写し

認知症加算

 ・(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表

 ・認知症加算チェック表

 ・当該加算に関する研修の修了証の写し

若年性認知症利用者受入加算  なし
栄養改善体制

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表

・管理栄養士免許の写し

口腔機能向上体制   ・(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表
サービス提供体制強化加算

・サービス提供体制強化加算に関する届出書エクセルファイル

・サービス提供体制強化加算計算書

・加算届出用勤務表

介護職員処遇改善加算

・介護職員処遇改善加算届出書

・介護職員処遇改善計画書

・就業規則、賃金規程、労働保険に加入していることが確認できる書類

※詳しくは、こちらをクリックしてください。

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