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変更届について(介護予防・日常生活支援総合事業)

届出期限

変更のあった日から10日以内に届出が必要です。

※但し、下記事項に変更がある場合には、必ず事前にご相談ください

1. 事業所・施設の所在地

2. 事業所・施設の建物の構造、専用区画等

提出部数

正本1部

提出書類

様式第5号 変更届出書ワードファイル

付表

サービス種別 様式
介護予防訪問介護相当サービス 付表1ワードファイル
介護予防通所介護相当サービス 付表2ワードファイル
介護予防通所介護相当サービス(複数単位実施する場合) 付表2(別紙1)ワードファイル
介護予防通所介護相当サービス((所有地以外の場所で事業の一部を実施する場合) 付表2(別紙2)ワードファイル

添付書類(下記変更項目に応じた添付書類を提出してください

NO. 変更事項

添付書類

1

事業所・施設の名称

・付表

・運営規程

2 事業所・施設の所在地

・付表

(参考様式3)事業所の平面図エクセルファイル

・事業所の外観(建物全体)及び内部の様子がわかる写真

・運営規程

3 申請者の名称

・運営規程

・定款・寄附行為等及び履歴事項全部証明書

4 主たる事業所の所在地

・定款・寄附行為等及び履歴事項全部証明書

5

代表者の氏名、住所及及び職名

・定款・寄附行為等及び履歴事項全部証明書

(参考様式5)誓約書ワードファイル

(参考様式6)役員・管理者名簿エクセルファイル

6 定款・寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等  ・定款・寄附行為等及び履歴事項全部証明書
7 事業所・施設の建物の構造、専用区画等

・付表

(参考様式3)事業所の平面図エクセルファイル

・事業所の外観(建物全体)及び内部の様子がわかる写真

・運営規程(※変更がある場合)

8 事業所・施設の管理者の氏名及び住所

・付表

(参考様式1)従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(訪問)エクセルファイル

(参考様式1)従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(通所)エクセルファイル

・組織体系図

・資格証の写し

(参考様式2)経歴書エクセルファイル

・運営規程(※変更がある場合のみ)

(参考様式5)誓約書ワードファイル

(参考様式6)役員名簿エクセルファイル

9 サービス提供責任者の氏名及び住所

・付表

(参考様式1)従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(訪問)エクセルファイル

・組織体系図

・資格証の写し

・運営規程(※変更がある場合のみ)

 

※サービス提供責任者が初任者課程修了者の場合

(参考様式2)経歴書エクセルファイル 

(参考様式2・別紙1)「訪問介護員養成初任者研修課程修了者」実務経験証明書ワードファイル

10 運営規程

・付表

・運営規程

 

※従業者数の変更又は営業日・営業時間の変更の場合

(参考様式1)従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(訪問)エクセルファイル

(参考様式1)従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(通所)エクセルファイル

・組織体系図

・資格証の写し

(参考様式2)経歴書エクセルファイル

(参考様式2・別紙2)「生活相談員」実務経験証明書ワードファイル

11 役員の氏名及び住所

・定款・寄附行為等及び履歴事項全部証明書

(参考様式5)誓約書ワードファイル

(参考様式6)役員・管理者名簿エクセルファイル

12 定員

・付表

(参考様式1)従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表(通所)エクセルファイル

・組織体系図

(参考様式3)事業所の平面図エクセルファイル

・事業所の外観(建物全体)及び内部の様子がわかる写真

・運営規程

 

※定員の増加に伴い、従業者を増加する場合

・資格証の写し

(参考様式2)経歴書エクセルファイル

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