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自立支援医療受給者証（精神通院）
精神の疾患により、通院による継続的な治療が必要な方に対して、通院医療費の90パーセントを医療保険及び公費(県費)により負担します。(残り10パーセントは自己負担となります。)
所得の低い方や継続的に高額の医療費負担が生じる方には、毎月の支払額に上限額を設定します。
提出された申請書類は市役所から群馬県（こころの健康センター）に送付し、厚生労働省の基準により判定され、自立支援医療受給者証（精神通院）が交付の適否が決定されます。
| 詳細情報 | |
|---|---|
対象 |
太田市に住民票のある方で精神疾患により通院治療中の方 |
申請受付期間 |
申請は随時受付 ※決定には、申請後2ヶ月程度の期間がかかります。 |
申請に必要なもの |
・申請書 ・診断書（精神通院医療用） ・印鑑 ・健康保険証 ・課税証明書又は非課税証明書 注1 ・直近の年金振込み通知書 ・個人情報閲覧承諾書 ・自立支援医療受給者証（更新・記載事項を変更するとき） 注1 1月から6月までの間に申請する場合は前々年の所得に基づくもので、国保加入者は世帯主と本人、社会保険は被保険者本人、後期高齢医療対象者は本人のみ。但し太田市に課税情報のある方は「個人情報閲覧承諾書」を提出していただければ、課税証明書等を提出する必要はありません。 |
費用 |
申請は無料ですが、診断書料は本人負担となります。 |
申請窓口及び 問い合わせ先 |
太田市役所 障がい福祉課 （受付、交付、問い合わせ） TEL 0276-47-1956 FAX 0276-47-1845 新田庁舎 西部地域福祉課 （受付、交付のみ） TEL 0276-20-9711 ※転入、その他変更等の手続きについては、事前にお問い合わせください。 |
申請書のダウンロード
- 自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書 （Excel形式 PDF形式）
- 診断書（精神通院） （Word形式 PDF形式）
- 「重度かつ継続」に関する意見書 （Word形式 PDF形式）
- 個人情報閲覧承諾書 （Excel形式 PDF形式）
- 指定自立支援医療機関変更等理由書（精神通院医療） （Word形式 PDF形式）
- 自立支援医療（精神通院）受給者証再交付申請書 （Excel形式 PDF形式）
- 自立支援医療受給者証等記載事項変更届（精神通院） （Excel形式 PDF形式）
- 同意書（県外から転入の場合） （Word形式 PDF形式）
- 返納届 （Excel形式 PDF形式）
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