避難行動要支援者登録申請書

避難行動要支援者とは

高齢者や障がい者などの要配慮者のうち、自分自身で避難することが困難な方を「避難行動要支援者」といいます。市では災害対策基本法改正に伴い、避難行動要支援者の対象となる方の情報を集約した名簿（避難行動要支援者名簿）の作成を実施しています。

避難行動要支援者名簿は、地域の支援者（区長、民生児童委員、社会福祉協議会、地域支援者等）へ事前に避難行動要支援者の情報を提供することで、平常時の見守りや声掛け、災害時の安否確認等の「共助」体制の整備に活用しています。

対象となる方

※原則として病院、施設等に入院・入所されている方は対象外となります。
(1)介護保険制度における要介護認定が3、4、5の方
(2)身体障害者手帳を有する者のうち、障がいの程度が1級および2級の方
(3)療育手帳を有する者のうち、障がいの程度がＡ判定の方
(4)精神障害者保健福祉手帳を有する者のうち、障がいの程度が1級の方
(5)障害者手帳を有する者のうち、障害支援区分5、6の方
(6)上記と同程度の者のうち、市長が避難行動要支援者と認める方

申請方法

下記の申請書をご記入のうえ、太田市役所 社会支援課 管理係まで持参もしくは郵送してください。本申請書の提出をもって、「ご自身の情報を地域の支援者に提供することに同意した」こととします。

避難行動要支援者登録申請書 [PDFファイル／144KB]

避難行動要支援者登録申請書記入例 [PDFファイル／203KB]

避難行動要支援者制度のご案内 [PDFファイル／701KB]

ご理解いただきたいこと

・大規模災害発生時には、地域の支援者自身やそのご家族等も含め、誰もが被災者になる危険性があります。そのため、支援の遅れ、または受けられない場合がありますのでご理解ください。
・この制度はあくまでも「地域の助け合い（共助）」の体制づくりを目的としたものであり、支援の支援者が救助の責任を負うものではありません。

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