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福祉医療費自己負担金の償還払いの手続き

県外で受診した場合は、一旦医療費一部負担金を医療機関の窓口に支払、医療年金課等で償還払いの手続きが必要となります。


詳細情報
対象	福祉医療該当者
必要なもの	病院等が発行した領収書、保険証、受給資格者証、印鑑（シャチハタは不可）、通帳 ※医療機関等で受診した日から５年以内に申請してください。 ※装具等を作った場合に保険適用として認められる場合は、病院が発行する診断書と、加入している保険からの支払い決定通知書（またはそれが分かる給与明細等）も必要になります。 ※入院等で支払いが高額になった場合は、加入している保険から高額支給決定通知（またはそれが分かる給与明細等）、あるいは付加給付決定通知が必要になります。高額支給決定通知や付加給付決定通知は、診療月から３～４ヶ月かかる場合もあります。
手続きの手順	福祉医療費給付申請書に所定事項を記入する。
申請場所	・医療年金課・太田行政センターを除く各行政センター（ただし通院・外来の領収書のみ） ※イオンなどのサービスセンターではできません
料金	無料※手数料はかかりません

申請用紙については、下記よりダウンロードできます。
記入にあたっての注意事項としては、申請者の氏名と、口座名義人を同一名で記入をお願いいたします。

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