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水質関係届出用紙

※届出書は正本・副本の計2部を提出してください。
※行政書士法第19条により、行政書士又は行政書士法人でない者は業として他人の依頼を受け報酬を得て、官公署に提出する書類を作成することはできません。法律に別段の定めがある場合を除き、行政書士法違反(1年以下の懲役又は100万円以下の罰金)となりますので、ご注意ください。

水質汚濁防止法

特定施設(有害物質貯蔵指定施設)設置(使用、変更)届出書
※届出書のほか、下記書類を添付してください。
 ・該当する特定施設の設置位置図(工場全体図及び詳細図)
 ・場内給水管及び排水管位置図(それぞれ別色で着色してください)
 ・河川への排出ルート図
 ・(有害物質使用・貯蔵施設の場合)構造基準がAであることを証明する資料(地下浸透防止のための設備・構造が分かるもの)
氏名等変更届書
特定施設使用廃止届出書
※届出書のほか、下記資料を添付してください。
 ・廃止した施設の位置図(場内全体図、詳細図)
 ・廃止した施設で使用していた薬品のMSDS
☆有害物質使用・貯蔵特定施設を廃止した場合は、土壌汚染対策法第3条に基づく調査義務が発生します。同法第3条ただし書きに基づく調査の猶予、免除については環境政策課へご相談ください。
承継届出書
※被承継者…元の所有者

群馬県の生活環境を保全する条例(水質関係)

水質特定施設設置(使用・変更)届出書
※届出書のほか、下記書類を添付してください。
 ・該当する特定施設の設置位置図(工場全体図及び詳細図)
 ・場内給水管及び排水管位置図(それぞれ別色で着色してください)
 ・河川への排出ルート図
 ・(有害物質使用・貯蔵施設の場合)構造基準がAであることを証明する資料(地下浸透防止のための設備・構造が分かるもの)
氏名等変更届出書
特定施設使用廃止届出書
※届出書のほか、下記資料を添付してください。
 ・廃止した施設の位置図(場内全体図、詳細図)
 ・廃止した施設で使用していた薬品のMSDS
承継届出書
※被承継者…元の所有者

特定工場における公害防止組織の整備に関する法律関係

公害防止統括者(公害防止統括者の代理者)選任、死亡・解任届出書
公害防止主任管理者(公害防止主任管理者の代理者)選任、死亡・解任届出書
※選任の場合は合格証書または修了証書の写しを添付してください。
公害防止管理者(公害防止管理者の代理者)選任、死亡・解任届出書
※選任の場合は合格証書または修了証書の写しを添付してください。
承継届出書
※被承継者…元の所有者
公害防止責任者選任(死亡、解任)届出書 -県条例に基づく-
および添付書類

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