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指定居宅介護支援事業者関係様式

  • 各種届出時期について

    事業所新規指定

    指定を受けようとする日の前々月の15日まで

    (例:4月1日指定→2月15日までに書類を揃えて届出)

    加算の取得・変更

    算定開始希望月の前月の15日まで

    (例:4月1日算定開始→3月15日までに書類を揃えて届出)

    変更届出書

    変更の事実発生から10日以内(予め変更が決定している場合には事前提出可能)

  • 指定(更新)申請関係

    変更届出書関係

    加算届出関係

      【提出する書類】

      ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
      ・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
      ・別紙10-2(特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算算定時)

      *特定事業書加算においては、別紙10-2内の該当番号それぞれを満たすことがわかる書類(任意様式)を添付してください。書類にはインデックス等で番号を表示してください。

    • 加算届出関係様式エクセルファイル(40KB)

    ・特定事業所加算の記録様式について

    本加算を取得した事業所については、毎月末までに、基準の遵守状況に関する所定の記録を作成し、2年間保存するとともに、市長から求めがあった場合については提出しなければなりません。

    ここに記録様式(参考)を示しますので、ご活用ください。

    特定事業所加算記録用紙【参考】エクセルファイル(32KB)

     

    廃止・休止・再開届出関係

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