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地域密着型サービス変更届について

届出期限

変更のあった日から10日以内

提出部数

正本1部

提出書類 (平成30年12月1日更新)

(様式第3号)変更届出書ワードファイル

・付表

サービス種別 様式
認知症対応型通所介護(単独型・併設型) 付表2-1エクセルファイル
認知症対応型通所介護(共用型) 付表2-2エクセルファイル
小規模多機能型居宅介護 付表3エクセルファイル
認知症対応型共同生活介護 付表4エクセルファイル
地域密着型特定施設入居者生活介護 付表5エクセルファイル
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 付表6エクセルファイル
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 付表7エクセルファイル
看護小規模多機能型居宅介護 付表8エクセルファイル
地域密着型通所介護 付表9エクセルファイル

・添付書類(下記変更項目に応じた添付書類を提出してください

添付書類

全サービス共通提出書類

変更項目 提出書類・添付書類 注意事項
事業所・施設の名称   ・運営規程  
事業所・施設の所在地

(参考様式3)事業所の平面図エクセルファイル

・事業所の写真

(参考様式5)設備・備品等に係る一覧表ワードファイル

・所在地の変更については、必ず事前にご相談ください。(変更が認められない場合もあります)

・新築等による移転の場合、現地確認で設備基準等の可否を確認させていただきます

申請者の名称

・登記事項証明書

・法人の合併等による変更については、新規申請の必要がありますので、必ず事前にご相談ください(変更が認められない場合もあります)

主たる事務所の所在地

・登記事項証明書

 
代表者の氏名、生年月日及び住所

・登記事項証明書

(参考様式9-1)誓約書 ワードファイル

(参考様式9-2)誓約書ワードファイル (介護予防サービスを含む)

(参考様式2)代表者・管理者経歴書ワードファイル

 

・開設者研修修了証(写し)

 ※研修未受講の場合は、誓約書を提出してください。

 管理者・代表者誓約書ワードファイル

 

 

 

 

 

※資格要件がある場合は、代表者の経歴書及び研修修了証の写しを添付してください。

・経歴書は代表者の人員基準上の資格要件がわかるように記入してください。

登記事項証明書又は条例等(当該事業に関するものに限る)

・登記事項証明書

 

事業所・施設の建物の構造、専用区画等

(参考様式3)事業所の平面図エクセルファイル

・事業所の写真

(参考様式5)設備・備品等に係る一覧表ワードファイル

事業所の設備(建物)を変更する場合は、平面図を作成後、必ず事前にご相談ください。
事業所・施設の管理者の氏名、生年月日及び住所

(参考様式9-1)誓約書ワードファイル

(参考様式9-2)誓約書ワードファイル(介護予防サービスを含む)

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

(参考様式2)代表者・管理者経歴書 ※

・研修修了証の写し

 ※研修未受講の場合は、誓約書を提出してください。

 管理者・代表者誓約書ワードファイル

 

 

 

※認知症対応型共同生活介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護については、管理者経歴書及び研修修了証の写しを添付してください。

運営規程 ・変更後の運営規程  
協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関

・協力医療機関、協力歯科医療機関との契約書等の写し

 
介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制

・連携施設等との契約書、その他取り決め事項等の写し

 

認知症対応型通所介護(介護予防含む)

変更項目 提出書類・添付書類
生活相談員

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・資格を証明する書類の写し

※生活相談員が社会福祉主事、社会福祉士、精神保健福祉士又は介護福祉士以外の場合は以下の書類を添付してください。

(参考様式2)管理者・生活相談員経歴書ワードファイル

(参考様式)実務経験証明書ワードファイル

看護職員、機能訓練指導員

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・資格証の写し

小規模多機能型居宅介護(介護予防含む)

変更項目 提出書類・添付書類
介護支援専門員の氏名及びその登録番号

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・介護支援専門員資格証写し(有効期限の記載のあるもの)

(別紙様式10)介護支援専門員名簿エクセルファイル

・小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修修了証の写し

 ※研修未受講の場合は、誓約書を提出してください。

 計画作成担当者誓約書ワードファイル

看護職員

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・資格証の写し

認知症対応型共同生活介護(介護予防含む)

変更項目 提出書類・添付書類

計画作成担当者

(介護支援専門員)

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・介護支援専門員資格証写し(有効期限の記載のあるもの)

(参考様式10)介護支援専門員名簿エクセルファイル

・認知症介護実践者研修又は痴呆介護実務者研修基礎課程の修了証の写し

※研修未受講の場合は、誓約書を提出してください。

 計画作成担当者誓約書ワードファイル

計画作成担当者

(介護支援専門員以外)

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・職歴に関する証明書

・認知症介護実践者研修又は痴呆介護実務者研修基礎課程の修了証の写し

※研修未受講の場合は、誓約書を提出してください。

 計画作成担当者誓約書ワードファイル

地域密着型特定施設入居者生活介護

変更項目 提出書類・添付書類
生活相談員

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・資格を証明する書類の写し

※生活相談員が社会福祉主事、社会福祉士、精神保健福祉士又は介護福祉士以外の場合は以下の書類を添付してください。

(参考様式2)管理者・生活相談員経歴書ワードファイル

(参考様式)実務経験証明書ワードファイル

看護職員、機能訓練指導員

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・資格証の写し

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・介護支援専門員資格証写し(有効期限の記載のあるもの)

(別紙様式10)介護支援専門員名簿エクセルファイル

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

変更項目 提出書類・添付書類
生活相談員

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・資格を証明する書類の写し

※生活相談員が社会福祉主事、社会福祉士、精神保健福祉士又は介護福祉士以外の場合は以下の書類を添付してください。

(参考様式2)管理者・生活相談員経歴書ワードファイル

(参考様式)実務経験証明書ワードファイル

看護職員、機能訓練指導員

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・資格証の写し

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・介護支援専門員資格証写し(有効期限の記載のあるもの)

(別紙様式10)介護支援専門員名簿エクセルファイル

栄養士

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・資格証の写し

地域密着型通所介護

変更項目 提出書類・添付書類
生活相談員 

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・資格を証明する書類の写し

・生活相談員が社会福祉主事、社会福祉士、精神保健福祉士又は介護福祉士以外の場合は以下の書類を添付してください。

(参考様式2)管理者・生活相談員経歴書ワードファイル

(参考様式)実務経験証明書 ワードファイル

看護職員、機能訓練指導員                 

(参考様式1)勤務体制及び勤務形態一覧表エクセルファイル

・資格証の写し

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