県外受診などの払い戻し手続き

群馬県外の医療機関等を受診した際にお支払いされた一部負担金を、銀行振込にて払い戻しします。
県内で受給資格者証を忘れて受診した場合や、補装具を作成した場合・医療費が高額になった場合等も同様の申請が必要です。

手続きに必要なもの

• 福祉医療費受給資格者証
• 受給資格者の健康保険証
• 領収書（受診者氏名、保険点数、金額の記載があるもの）
• 預金通帳など（お子様の場合は保護者名義の口座への振り込みとなります）
• 支給決定通知（社会保険加入者の方が補装具を作成した場合または高額療養費や付加給付が支給された場合）
• 医師作成の指示書（補装具を作成した場合）

※国民健康保険・後期高齢者医療保険加入者が補装具を作成した場合は、窓口にて保険分の申請を同時に行ってください。

手続きの申請用紙

申請用紙については、下記よりダウンロードできます。記入例を確認のうえご記入ください。
※申請者氏名と口座名義人は同じ方の氏名をご記入ください。

申請用紙 [PDFファイル／122KB]
申請用紙（記入例） [PDFファイル／143KB]

手続きの場所

医療年金課（市役所1階12番窓口）、太田行政センターを除く各行政センター
※国民健康保険・後期高齢者医療保険加入者の補装具等の申請は、尾島行政センター・木崎行政センター・生品行政センター・綿打行政センター・藪塚本町行政センター内　藪塚本町サービス係のみとなります。
※イオン、ジョイフル本田のサービスセンターでは申請できません。

手続きの期限

領収書の日付の翌日から5年までとなります。