県外受診などの払い戻し手続き

県外の医療機関で受診したり、受給資格者証を忘れてお支払された保険診療に関する一部負担金の払い戻しや補装具を作成した場合の手続き

手続きに必要なもの

受給者証、保険証、印鑑（シャチハタ以外）、領収書（受診者氏名、保険点数、金額の記載があるもの）
預金通帳など（お子様の場合は、保護者名義の口座となります。）

※補装具を作成した場合、社会保険加入者は上記以外に支給決定通知（保険者が負担する金額が記載されたもの）も必要となりますので、先にお勤めの健康保険組合にて取得した後、手続きしてください。
※国民健康保険・後期高齢者医療保険加入者は、市役所内のそれぞれの窓口にて保険分の申請を同時に行ってください。

手続きの申請用紙

申請用紙については、下記よりダウンロードできます。
記入例を参照し、ご記入ください。
※申請者氏名と口座名義人は同一名でご記入ください。

申請用紙[PDFファイル／126KB]
申請用紙（記入例）[PDFファイル／449KB]

手続きの場所

医療年金課（市役所1階12番窓口）、太田行政センターを除く各行政センター
※イオン、ジョイフルホンダのサービスセンターでは申請できません。

手続きの期限

領収書の日付の翌日から5年までとなります。