県外の医療機関を受診する場合の医療費助成・払戻し手続き

群馬県と協定を結んでいる県外医療機関を受診する場合

令和8年10月1日より、群馬県と協定を結んでいる県外医療機関で福祉医療費受給資格者証（ピンクカード）を利用できるようになりました。
該当する医療機関を受診する場合は、健康保険情報がわかる書類（マイナ保険証、資格確認書等）と福祉医療費受給資格者証を医療機関窓口に提示すると、保険診療にかかる医療費の一部負担金の窓口での支払いがなくなります。

・群馬県と協定を結んでいる医療機関リスト（群馬県のホームページへ移動）＜外部リンク＞
　※協定を結んでいる医療機関は随時変更となります。

群馬県と協定を結んでいない県外医療機関を受診する場合

群馬県と協定を結んでいない県外の医療機関等を受診した場合は、支払った一部負担金を銀行振込にて払戻します。

以下の必要書類を添えて下記手続きの場所にて申請してください。
また、健康保険情報がわかる書類（マイナ保険証・資格確認証等）・受給資格者証を忘れて受診した場合や、補装具を作成した場合等も同様の申請が必要です。

​【必要書類】

• 福祉医療費受給資格者証
• 健康保険情報が確認できる書類（マイナンバーカード、資格確認書、資格情報のお知らせ等）
• 領収書（受診者氏名、保険点数、金額の記載があるもの）※原本を提出いただくため、控え等が必要な方は事前にコピーをお取りください。
• 預金通帳等口座内容が確認できるもの（お子様の場合は保護者名義の口座への振り込みとなります）
• 支給決定通知（社会保険加入者の方が補装具を作成した場合、健康保険情報が確認できる書類を提示せず10割負担で受診した場合または高額療養費や付加給付が支給された場合）
• 医師作成の指示書（補装具を作成した場合）

※国民健康保険・後期高齢者医療保険加入者が補装具を作成した場合や10割負担で受診した場合は、先に健康保険分の払戻し申請を行います。申請方法はそれぞれの健康保険者へお問い合わせください。

払戻しの申請用紙

申請用紙については、下記よりダウンロードできます。記入例を確認のうえご記入ください。
※申請者氏名と口座名義人は同じ方の氏名をご記入ください。

福祉医療費支給申請書 [PDFファイル／91KB]
福祉医療費支給申請書（記入例） [PDFファイル／153KB]

申請書は窓口でもお渡ししています。

手続きの場所

医療年金課（市役所1階12番窓口）、太田行政センターを除く各行政センター

※東・西サービスセンターでは申請できません。
※国民健康保険・後期高齢者医療保険加入者の補装具等の申請は、尾島行政センター・木崎行政センター・生品行政センター・綿打行政センター・藪塚本町行政センター（藪塚本町サービス係）のみとなります。

手続きの期限

受診日の翌日から5年です。