HPVワクチン任意接種費用の償還払い（払い戻し）について

HPVワクチンの積極的勧奨を差し控えていたことにより公費で接種できる機会を逃した方で、定期接種の対象期間を過ぎたあとに自費で接種した方へ接種費用の償還払い（払い戻し）を行います。

対象者

以下のすべてに該当する方が対象です

1. 令和4年（2022年）4月1日時点で太田市に住民登録がある
2. 平成9年（1997年）4月2日から平成17年（2005年）4月1日までに生まれた女性
3. 16歳となる日の属する年度の末日（高校1年生相当の3月31日）までにHPVワクチンを3回接種していない
4. 17歳となる日の属する年度の初日（高校2年生相当の4月1日）から令和4年（2022年）3月31日までにHPVワクチンを受け、接種費用を負担している
5. 使用したワクチンが、サーバリックス（2価）またはガーダシル（4価）である
6. 償還払いを受けようとする接種回数分については、令和4年（2022年）4月1日以降のキャッチアップ接種としての定期接種を受けていない

注意：自費で接種を受けた日に太田市に住民登録がなかった方でも、令和4年（2022年）4月1日時点で太田市民であれば申請先は太田市となります。
注意：令和4年（2022年）4月1日時点で太田市以外に住民登録があった方は、その市区町村の予防接種担当窓口にお問い合わせください。

償還額（払い戻し額）

• 接種にかかった費用（上限あり）。
  ただし、申請時に接種費用を証明する書類を添付できない場合は、市が設定する金額。

注意：予防接種以外の費用（接種のための交通費やこの申請のために要した文書料など）は償還払いの対象外です。

申請期限

• 令和7年（2025年）3月31日まで

申請方法

以下のものを揃え、保健センター窓口または郵送にて申請してください。

1. ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用償還払い申請書（様式第1号）[PDFファイル／215KB]
   ※申請できるのは接種を受けた本人またはその保護者に限ります。
2. 接種費用の支払いを証明する書類の原本（領収書および診療明細書、支払証明書など）
   ※ワクチンの種類または名称、ワクチン毎の金額、接種年月日、接種医療機関名がわかるもの
3. 予防接種記録（母子健康手帳の「予防接種の記録」、接種済証などのコピー）
   ※予防接種記録の証明書がない場合は、予防接種を受けた医療機関が作成する証明書を添付してください。
   ​（→ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（様式第2号）[PDFファイル／132KB]）
4. 申請者の氏名、生年月日、住所が確認できる書類（マイナンバーカードの表面、運転免許証、住民票などのコピー）
5. 振込希望先金融機関の通帳またはキャッシュカードのコピー
   ※振込先の銀行名、支店名、口座番号、口座名義人がわかるもの

• 申請後、市で審査を行い、償還払いの可否を通知します。なお、申請を受理してから振込までは2か月程度かかります。
  ※申請書類が不足している場合や確認事項がある場合には、書類の追加提出を求めたり、審査に時間がかかることがあります。

申請窓口

• 太田市保健センターまで直接お越しいただくか、郵送で申請書類を提出してください。

郵送先
〒373-0851　太田市飯田町818番地　太田市保健センター　予防接種担当　宛て

様式ダウンロード

• ［様式第1号］ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書[PDFファイル／215KB]
• ［様式第2号］ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書[PDFファイル／132KB]