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利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書
複数の障害福祉サービスあるいは複数事業所を利用する場合、どの事業所が利用者負担額の管理を行うのか届け出る様式です。
同一世帯に障害福祉サービスを利用する複数の障がい児がいる場合にも届け出る必要があります。
（注釈）利用者負担上限月額が0円の場合は届け出る必要はありません。
様式
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