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地域密着型サービスの指定・更新について
サービスの種類
- 夜間対応型訪問介護
- 認知症対応型通所介護(介護予防含む)
- 小規模多機能型居宅介護(介護予防含む)
- 認知症対応型共同生活介護(介護予防含む)
- 地域密着型特定施設入居者生活介護
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- 看護小規模多機能型居宅介護
- 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
- 地域密着型通所介護
指定地域密着型サービス事業所の新規指定に係る事前協議について
地域密着型サービス事業所として新規に指定を受ける際には、市が定める指定基準に適合しているか等をあらかじめ確認させていただくため、事前協議が必要となります。事業所の開設を予定している場合には、建物等の新築・改修を行う前に介護サービス課までご相談の上、必ず事前協議を行ってください。
事前協議の対象となるサービスについて
- 夜間対応型訪問介護
- (介護予防)認知症対応型通所介護
- (介護予防)小規模多機能型居宅介護
- 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
- 看護小規模多機能型居宅介護
- 地域密着型通所介護
※上記以外のサービスにつきましては、介護保険事業計画に基づき公募にて指定事業者を募集していますので、公募実施期間以外は事前協及び新規指定の受付はしていません。
事前協議提出書類について
事前協議書及び添付書類を作成の上、指定予定日の属する月の3月前の15日までにご提出ください。
(例)令和4年6月1日指定予定の場合 →(提出期限)令和4年3月15日まで
提出書類
- (様式1)事前協議書[Wordファイル/32KB]
- (様式2)事業計画書(認知症対応型通所介護)[Wordファイル/130KB]
- (様式2-2)事業計画書(小規模多機能型居宅介護)[Wordファイル/131KB]
- (様式2-3)事業計画書(地域密着型通所介護)[Wordファイル/24KB]
- (様式2-4)事業計画書(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)[Wordファイル/157KB]
- (様式2-5)事業計画書(看護小規模多機能型居宅介護)[Wordファイル/128KB]
- (様式3)代表者・管理者・生活相談員の経歴書[Wordファイル/51KB]
- (様式4)開設までのスケジュール[Wordファイル/42KB]
- (様式5)開設資金計画書[Excelファイル/30KB]
- (様式6)借入金返済計画書[Excelファイル/31KB]
- (様式7)収支シミュレーション[Excelファイル/36KB]
- (別紙1)その他の添付書類一覧[Wordファイル/36KB]
新規指定申請に係る手数料について
地域密着型サービス事業所の新規指定申請にあたっては、手数料を徴収いたします。
詳しくは「地域密着型サービス事業所・居宅支援事業所の新規開設を予定されている方へ」[PDFファイル/93KB]をご覧ください。
指定申請等関係提供書式(平成30年12月1日更新)
- (様式第1号)[Excelファイル/30KB]指定申請書
- (様式第2号)[Excelファイル/25KB]指定更新申請書
- (様式第3号)[Wordファイル/20KB]変更届出書
- (様式第4号)[Wordファイル/17KB]廃止・休止・再開届出書
- (様式第5号)[Wordファイル/31KB]指定辞退届出書
- 付表1[Excelファイル/18KB] 夜間対応型訪問介護
- 付表2-1[Excelファイル/20KB] 認知症対応型通所介護(単独型・併設型)
- 付表2-2[Excelファイル/21KB] 認知症対応型通所介護(共用型
- 付表3[Excelファイル/28KB] 小規模多機能型居宅介護
- 付表4[Excelファイル/20KB] 認知症対応型共同生活介護
- 付表5[Excelファイル/20KB] 地域密着型特定施設入居者生活介護
- 付表6[Excelファイル/42KB] 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- 付表7[Excelファイル/19KB] 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
- 付表8[Excelファイル/30KB] 看護小規模多機能型居宅介護
- 付表9[Excelファイル/16KB] 地域密着型通所介護
- 別紙1[Excelファイル/23KB] 添付書類一覧表(夜間対応型訪問介護)
- 別紙2[Excelファイル/22KB] 添付書類一覧表(認知症対応型通所介護)
- 別紙3[Excelファイル/26KB] 添付書類一覧表(小規模多機能型居宅介護)
- 別紙4[Excelファイル/24KB] 添付書類一覧表(認知症対応型共同生活介護)
- 別紙5[Excelファイル/23KB] 添付書類一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)
- 別紙6[Excelファイル/30KB] 添付書類一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)
- 別紙7[Excelファイル/22KB] 添付書類一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)
- 別紙8[Excelファイル/25KB] 添付書類一覧表(看護小規模多機能型居宅介護)
- 別紙9[Excelファイル/28KB] 添付書類一覧表(地域密着型通所介護)
- (参考様式1)[Excelファイル/70KB]従業者の勤務形態
- (参考様式2)[Wordファイル/42KB]管理者・生活相談員 経歴書
- (参考様式)[Wordファイル/13KB]「生活相談員」実務経験証明書
- (参考様式3)[Excelファイル/19KB]事業所の平面図
- (参考様式4)[Excelファイル/23KB]居室面積一覧表
- (参考様式5)[Wordファイル/29KB]設備備品等一覧
- (参考様式6)[Wordファイル/46KB]夜間対応型 随時訪問サービスのサービス委託先
- (参考様式7)[Wordファイル/28KB]苦情処理概要
- (参考様式8)[Wordファイル/34KB]サービス提供実施単位一覧
- (参考様式9-1)[Wordファイル/37KB]誓約書
- (参考様式9-2)[Wordファイル/45KB]誓約書(介護予防サービスを含む)
- (参考様式10)[Excelファイル/47KB]介護支援専門員名簿
- (参考様式11)[Wordファイル/33KB]運営推進会議の構成員
- (参考様式12)[Wordファイル/53KB]オペレータの経歴
- (参考様式13)[Wordファイル/30KB]設備・備品等に係る一覧表
- (参考様式14)[Wordファイル/36KB]連携する訪問看護事業所一覧
- (参考様式15)[Wordファイル/32KB]医療・介護連携推進会議の構成員
- (参考様式)[Excelファイル/12KB]太田市在住者の利用状況一覧表(市外指定のみ)
介護給付費算定に関する届出書関係
(別紙3-2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
(別紙1-3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(サービス種別によって様式が異なります)をダウンロードしてください。