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地域密着型サービスの指定・更新
提出書類
申請書（様式1〜4のうち、1枚を提出）
- （様式第1号）[Excelファイル／30KB]指定申請書
- （様式第2号）[Excelファイル／25KB]指定更新申請書
- （様式第3号）[Wordファイル／20KB]変更届出書
- （様式第4号）[Wordファイル／17KB]廃止・休止・再開届出書
付表（事業所種別に応じて1枚提出）
- 付表1[Excelファイル／18KB] 夜間対応型訪問介護
- 付表2-1[Excelファイル／20KB] 認知症対応型通所介護（単独型・併設型）
- 付表2-2[Excelファイル／21KB] 認知症対応型通所介護（共用型
- 付表3[Excelファイル／28KB] 小規模多機能型居宅介護
- 付表4[Excelファイル／20KB] 認知症対応型共同生活介護
- 付表5[Excelファイル／20KB] 地域密着型特定施設入居者生活介護
- 付表6[Excelファイル／42KB] 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
- 付表7[Excelファイル／19KB] 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
- 付表8[Excelファイル／30KB] 看護小規模多機能型居宅介護
- 付表9[Excelファイル／16KB] 地域密着型通所介護
一覧表（事業所種別に応じて1枚提出）
- 別紙1[Excelファイル／23KB] 添付書類一覧表（夜間対応型訪問介護）
- 別紙2[Excelファイル／22KB] 添付書類一覧表（認知症対応型通所介護）
- 別紙3[Excelファイル／26KB] 添付書類一覧表（小規模多機能型居宅介護）
- 別紙4[Excelファイル／24KB] 添付書類一覧表（認知症対応型共同生活介護）
- 別紙5[Excelファイル／23KB] 添付書類一覧表（地域密着型特定施設入居者生活介護）
- 別紙6[Excelファイル／30KB] 添付書類一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）
- 別紙7[Excelファイル／22KB] 添付書類一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）
- 別紙8[Excelファイル／25KB] 添付書類一覧表（看護小規模多機能型居宅介護）
- 別紙9[Excelファイル／28KB] 添付書類一覧表（地域密着型通所介護）
添付書類（一覧表を確認し、必要書類を提出）
- （参考様式1）[Excelファイル／70KB]従業者の勤務形態
- （参考様式2）[Wordファイル／42KB]管理者・生活相談員 経歴書
- （参考様式）[Wordファイル／13KB]「生活相談員」実務経験証明書
- （参考様式3）[Excelファイル／19KB]事業所の平面図
- （参考様式4）[Excelファイル／23KB]居室面積一覧表
- （参考様式5）[Wordファイル／29KB]設備備品等一覧
- （参考様式6）[Wordファイル／46KB]夜間対応型 随時訪問サービスのサービス委託先
- （参考様式7）[Wordファイル／28KB]苦情処理概要
- （参考様式8）[Wordファイル／34KB]サービス提供実施単位一覧
- （参考様式9-1）[Wordファイル／37KB]誓約書
- （参考様式9-2）[Wordファイル／45KB]誓約書（介護予防サービスを含む）
- （参考様式10）[Excelファイル／47KB]介護支援専門員名簿
- （参考様式11）[Wordファイル／33KB]運営推進会議の構成員
- （参考様式12）[Wordファイル／53KB]オペレータの経歴
- （参考様式13）[Wordファイル／30KB]設備・備品等に係る一覧表
- （参考様式14）[Wordファイル／36KB]連携する訪問看護事業所一覧
- （参考様式15）[Wordファイル／32KB]医療・介護連携推進会議の構成員
- （参考様式）[Excelファイル／12KB]太田市在住者の利用状況一覧表（市外指定のみ）
介護給付費算定に関する届出書関係
（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
（別紙1-3-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（サービス種別によって様式が異なります）をダウンロードしてください。
