国民健康保険-各種様式ダウンロード

申請・届出等

被保険者証等再交付申請関係

• 被保険者証等再交付申請書
  （被保険者証等再交付申請書[Excelファイル／31KB]、
  被保険者証等再交付申請書[PDFファイル／146KB]）

国民健康保険資格喪失届出・国民健康保険資格取得届出関係

• 国民健康保険資格異動届（取得・喪失）
  （国民健康保険資格異動届（取得・喪失）[Excelファイル／157KB]、
  国民健康保険資格異動届（取得・喪失）[PDFファイル／148KB]）

特定疾病療養受療証関係

• 特定疾病療養受療証交付申請書
  （特定疾病療養受療証交付申請書[PDFファイル／101KB]）

葬祭費関係

• 葬祭費支給申請書
  （葬祭費支給申請書[Wordファイル／22KB]、
  葬祭費支給申請書[PDFファイル／90KB]、
  記入例[PDFファイル／174KB]）

負傷原因報告・第三者行為関係

• 負傷（傷病）原因報告書
  （負傷（傷病）原因報告書[Wordファイル／19KB]）
• 第三者行為傷病届
  （第三者行為傷病届[PDFファイル／85KB]）
• 事故発生状況報告書
  （事故発生状況報告書[PDFファイル／130KB]）
• 同意書（念書）
  （同意書（念書）[PDFファイル／78KB]）
• 人身事故証明書入手不能理由書
  （人身事故証明書入手不能理由書[Wordファイル／52KB]）

委任状

• 委任状
  （委任状[Wordファイル／12KB]、
  委任状[PDFファイル／35KB]、
  記入例[PDFファイル／95KB]）