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事業者の指定及び手続き（介護予防・日常生活支援総合事業）
事業者の指定について
太田市では、平成28年1月1日より介護予防・日常生活支援総合事業（以下、総合事業）を実施しています。
総合事業実施に伴い、要支援者及び事業対象者に対し、「介護予防訪問介護相当サービス」及び「介護予防通所介護相当サービス」を提供するためには、太田市から事業者指定を受ける必要があります。
新規指定申請手続きについて
総合事業の事業者指定を受ける場合には、事前に介護サービス課までご連絡・ご相談の上、下記の申請書類をご提出ください。
| No. | 添付書類 | 標準様式 | 備考 |
|---|---|---|---|
| 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書 一式 | ※提出書類のチェックリストです。この書類から作成ください。 | ||
| 共通様式 | |||
| ※介護予防訪問介護相当サービスのみ | |||
| ※介護予防通所介護相当サービスのみ | |||
| 該当事業所のみ | |||
|
該当事業所のみ |
|||
| 1 |
登記事項証明書又は条例等 |
||
| 2 | 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 | ※介護予防訪問介護相当サービス | |
|
※介護予防通所介護相当サービス |
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| 3 |
平面図 |
標準様式2 | |
| 4 | サービス提供責任者の経歴 |
※介護予防訪問介護相当サービス |
|
| 設備等一覧表 | 標準様式3 |
※介護予防通所介護相当サービス |
|
| 5 |
運営規程 |
||
| 6 |
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
標準様式4 | |
| 7 |
誓約書 |
標準様式5 | |
| 8 |
介護予防日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 |
別紙1 |
・加算に関する届出書です。 |
| 9 |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1-4 |
指定更新申請手続きについて
太田市で総合事業の事業者指定を受けていて指定有効期間終了等に伴い指定更新する場合には、介護サービス課まで下記に記載する更新申請に関する書類をご提出ください。
| No. | 添付書類 | 標準様式 | 備考 |
|---|---|---|---|
| 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書 一式 | ※提出書類のチェックリストです。この書類から作成ください。 | ||
|
共通様式 |
|||
| 付表1 |
※介護予防訪問介護相当サービスのみ |
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| 付表2 |
※介護予防通所介護相当サービスのみ |
||
| 付表2(別紙1) |
該当事業所のみ |
||
| 付表2(別紙2) |
該当事業所のみ |
||
| 1 |
登記事項証明書又は条例等 |
・太田市へ届出済みの内容から変更ない場合、添付を省略することができます。 | |
| 2 |
従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
※介護予防訪問介護相当サービス ・太田市へ届出済みの内容から変更ない場合、添付を省略することができます。 |
|
|
※介護予防通所介護相当サービス ・太田市へ届出済みの内容から変更ない場合、添付を省略することができます。 |
|||
| 3 |
平面図 |
標準様式2 | ・太田市へ届出済みの内容から変更ない場合、添付を省略することができます。 |
| 4 | サービス提供責任者の経歴 |
※介護予防訪問介護相当サービス ・太田市へ届出済みの内容から変更ない場合、添付を省略することができます。 |
|
| 設備等一覧表 | 標準様式3 |
※介護予防通所介護相当サービス ・太田市へ届出済みの内容から変更ない場合、添付を省略することができます。 |
|
| 5 |
運営規程 |
・太田市へ届出済みの内容から変更ない場合、添付を省略することができます。 | |
| 6 |
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
標準様式4 | |
| 7 |
誓約書 |
標準様式5 | |
| 8 |
介護予防日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 |
別紙1 |
・加算に関する届出書です。 ・太田市へ届出済みの内容から変更ない場合、添付を省略することができます。 |
| 9 |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 |
別紙1-4 |
加算の算定要件に係る添付書類について
加算算定の算定要件に係る添付書類については、加算に関する届出についてのページをご覧ください。
提出書類作成方法
指定申請書類は申請を行う事業所ごとに作成し、A4フラットファイルに綴りご提出ください。
提出書類の詳しい作成方法は、指定更新申請書類の作り方[PDFファイル／137KB]を参考にしてください。
提出期限
指定を受けようとする日の前々月の15日までに申請を行ってください。
休止・廃止及び再開について
事業所を休止または廃止する場合には、休止または廃止をする予定の日の30日前までに、再開する場合には、再開の日から10日以内に、
下記の廃止・休止・再開届出書をご提出ください。
契約書参考例
必要に応じて下記契約書参考例を使用してください。
なお、説明会資料やQ＆Aにある通り、覚書や同意書等による対応でも差し支えありません。
※下記参考例を使用する場合には各法人・事業所の責任において使用していただきますようお願いします。
- 介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業契約書（太田市例）[Wordファイル／35KB]
- 第一号訪問事業契約書別紙（重要事項説明書）（太田市例）[Wordファイル／73KB]
- 第一号通所事業契約書別紙（重要事項説明書）（太田市例）[Wordファイル／97KB]
関連リンク
群馬県ホームページ
- 各種様式のダウンロード＜外部リンク＞
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