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変更届について(介護予防・日常生活支援総合事業)

3 すべての人に健康と福祉を
ページID:0001306 更新日:2022年12月6日更新 印刷ページ表示

届出期限

変更のあった日から10日以内に届出が必要です。

※但し、下記事項に変更がある場合には、必ず事前にご相談ください。

  1. 事業所・施設の所在地
  2. 事業所・施設の建物の構造、専用区画等

提出部数

正本1部

提出書類

様式第5号 変更届出書[Wordファイル/20KB]

付表

サービス種別 様式
介護予防訪問介護相当サービス 付表1[Wordファイル/56KB]
介護予防通所介護相当サービス 付表2[Wordファイル/53KB]
介護予防通所介護相当サービス(複数単位実施する場合) 付表2(別紙1)[Wordファイル/65KB]
介護予防通所介護相当サービス((所有地以外の場所で事業の一部を実施する場合) 付表2(別紙2)[Wordファイル/45KB]

添付書類(下記変更項目に応じた添付書類を提出してください)

NO. 変更事項

添付書類

1

事業所・施設の名称

  • 付表
  • 運営規程
2 事業所・施設の所在地
3 申請者の名称
  • 運営規程
  • 定款・寄附行為等及び履歴事項全部証明書
4 主たる事業所の所在地
  • 定款・寄附行為等及び履歴事項全部証明書
5

代表者の氏名、住所及及び職名

6 登記事項証明書又は条例等
  • 履歴事項全部証明書
7 事業所・施設の建物の構造、専用区画等
8 事業所・施設の管理者の氏名及び住所
9 サービス提供責任者の氏名及び住所

※サービス提供責任者が初任者課程修了者の場合

10 運営規程
  • 付表
  • 運営規程

※従業者数の変更又は営業日・営業時間の変更の場合

11 定員

※定員の増加に伴い、従業者を増加する場合