指定居宅介護支援事業の指定・更新・変更について

• 各種届出時期について

  事業所新規（更新）指定	指定を受けようとする日の前々月の15日まで （例：4月1日指定→2月15日までに書類を揃えて届出）
  加算の取得・変更	算定開始希望月の前月の15日まで （例：4月1日算定開始→3月15日までに書類を揃えて届出）
  変更届出書	変更の事実発生から10日以内（予め変更が決定している場合には事前提出可能）

指定（更新）申請関係

• 新規指定に係る提出確認票 [PDFファイル／248KB]
• 新規指定申請書 [Excelファイル／30KB] （平成30年12月1日更新）
• 指定更新申請書 [Excelファイル／25KB] （平成30年12月1日更新）
• 付表10　指定に係る記載事項 [Excelファイル／17KB]（平成30年12月1日更新）
• 参考様式1から3 [Excelファイル／48KB]
• 組織体制図記載例 [Wordファイル／19KB]
• 介護支援専門員名簿 [Excelファイル／42KB]
• 運営規程参考例 [Wordファイル／9KB]
• 関係区市町村並びに保健・医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 [Excelファイル／15KB]
• 誓約書 [Wordファイル／15KB]

変更届出書関係

• 変更届出書（地域密着型サービス共通） [Wordファイル／20KB]（平成30年12月1日更新）
• 変更届に添付が必要な書類一覧 [Excelファイル／26KB]（平成30年12月1日更新）
• 付表10　指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 [Excelファイル／17KB]（平成30年12月1日更新）
• 介護支援専門員名簿 [Excelファイル／42KB]
• 運営規程参考例 [Wordファイル／9KB]
• 参考様式1から3 [Excelファイル／48KB]
• 誓約書 [Wordファイル／15KB]

加算届出関係

• 【提出する書類】
  ・（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する進達書 [Excelファイル／23KB]
  ・（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援） [Excelファイル／13KB]
• 【備考】備考（別紙1）居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援 [Excelファイル／29KB]
• 【添付する書類】※備考を必ず確認し、必要な書類を添付してください。
  ・（別紙36）特定事業所加算（1）〜（3）・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 [Excelファイル／15KB]
  ・（別紙36-2）特定事業所加算（A）に係る届出書（居宅介護支援事業所） [Excelファイル／13KB]
• 加算届出関係様式 [Excelファイル／67KB]

・特定事業所加算の記録様式について

本加算を取得した事業所については、毎月末までに、基準の遵守状況に関する所定の記録を作成し、2年間保存するとともに、市長から求めがあった場合については提出しなければなりません。

ここに記録様式（参考）を示しますので、ご活用ください。

特定事業所加算記録用紙（参考） [Excelファイル／32KB]

廃止・休止・再開届出関係

• 廃止・休止・再開届出書 [Wordファイル／18KB]（平成30年12月1日更新）