本文
地域密着型サービス変更届について
届出期限
変更のあった日から10日以内
提出部数
正本1部
提出書類 (平成30年12月1日更新）
| サービス種別 | 様式 |
|---|---|
| 認知症対応型通所介護（単独型・併設型） | 付表2-1[Excelファイル／20KB] |
| 認知症対応型通所介護（共用型） | 付表2-2[Excelファイル／21KB] |
| 小規模多機能型居宅介護 | 付表3[Excelファイル／28KB] |
| 認知症対応型共同生活介護 | 付表4[Excelファイル／20KB] |
| 地域密着型特定施設入居者生活介護 | 付表5[Excelファイル／20KB] |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | 付表6[Excelファイル／42KB] |
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 付表7[Excelファイル／19KB] |
| 看護小規模多機能型居宅介護 | 付表8[Excelファイル／30KB] |
| 地域密着型通所介護 | 付表9[Excelファイル／16KB] |
- 添付書類（下記変更項目に応じた添付書類を提出してください）
添付書類
全サービス共通提出書類
| 変更項目 | 提出書類・添付書類 | 注意事項 |
|---|---|---|
| 事業所・施設の名称 |
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| 事業所・施設の所在地 |
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| 申請者の名称 |
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| 主たる事務所の所在地 |
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| 代表者の氏名、生年月日及び住所 |
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※資格要件がある場合は、代表者の経歴書及び研修修了証の写しを添付してください。
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| 登記事項証明書又は条例等（当該事業に関するものに限る） |
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| 事業所・施設の建物の構造、専用区画等 | 事業所の設備（建物）を変更する場合は、平面図を作成後、必ず事前にご相談ください。 | |
| 事業所・施設の管理者の氏名、生年月日及び住所 |
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※認知症対応型共同生活介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護については、管理者経歴書及び研修修了証の写しを添付してください。 |
| 運営規程 |
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| 協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関 |
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| 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制 |
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認知症対応型通所介護（介護予防含む）
| 変更項目 | 提出書類・添付書類 |
|---|---|
| 生活相談員 |
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| 看護職員、機能訓練指導員 |
小規模多機能型居宅介護（介護予防含む）
| 変更項目 | 提出書類・添付書類 |
|---|---|
| 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 |
|
| 看護職員 |
認知症対応型共同生活介護（介護予防含む）
| 変更項目 | 提出書類・添付書類 |
|---|---|
|
計画作成担当者（介護支援専門員） |
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|
計画作成担当者（介護支援専門員以外） |
|
地域密着型特定施設入居者生活介護
| 変更項目 | 提出書類・添付書類 |
|---|---|
| 生活相談員 |
|
| 看護職員、機能訓練指導員 | |
| 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 |
|
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
| 変更項目 | 提出書類・添付書類 |
|---|---|
| 生活相談員 |
|
| 看護職員、機能訓練指導員 | |
| 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 |
|
|
栄養士 |
地域密着型通所介護
| 変更項目 | 提出書類・添付書類 |
|---|---|
| 生活相談員 |
|
| 看護職員、機能訓練指導員 |
