本文
変更届について(介護予防・日常生活支援総合事業)
届出期限
変更のあった日から10日以内に届出が必要です。
※但し、下記事項に変更がある場合には、必ず事前にご相談ください。
- 事業所・施設の所在地
- 事業所・施設の建物の構造、専用区画等
提出部数
正本1部
提出書類
様式第5号 変更届出書[Wordファイル/20KB]
付表
サービス種別 | 様式 |
---|---|
介護予防訪問介護相当サービス | 付表1[Wordファイル/56KB] |
介護予防通所介護相当サービス | 付表2[Wordファイル/53KB] |
介護予防通所介護相当サービス(複数単位実施する場合) | 付表2(別紙1)[Wordファイル/65KB] |
介護予防通所介護相当サービス((所有地以外の場所で事業の一部を実施する場合) | 付表2(別紙2)[Wordファイル/45KB] |
添付書類(下記変更項目に応じた添付書類を提出してください)
NO. | 変更事項 |
添付書類 |
---|---|---|
1 |
事業所・施設の名称 |
|
2 | 事業所・施設の所在地 |
|
3 | 申請者の名称 |
|
4 | 主たる事業所の所在地 |
|
5 |
代表者の氏名、住所及及び職名 |
|
6 | 登記事項証明書又は条例等 |
|
7 | 事業所・施設の建物の構造、専用区画等 |
|
8 | 事業所・施設の管理者の氏名及び住所 |
|
9 | サービス提供責任者の氏名及び住所 |
※サービス提供責任者が初任者課程修了者の場合 |
10 | 運営規程 |
※従業者数の変更又は営業日・営業時間の変更の場合 |
11 | 定員 |
※定員の増加に伴い、従業者を増加する場合
|