施設等利用給付認定申請（新1号・新2号・新3号）

私学幼稚園、幼稚園・認定こども園などの預かり保育、認可外保育施設等のサービスを利用の方で、新１号・新２号・新３号の区分により施設等利用給付認定を希望する場合には、太田市役所への「施設等利用給付認定の申請」が必要です。

施設等利用給付認定申請書を記入し、必要な書類を添付して、太田市役所こども課窓口または利用施設（市内私学幼稚園、こども園を利用の方のみ）でご提出ください。

• 施設等利用給付認定の申請に関するご案内はこちら（リーフレット） [PDFファイル／733KB]
• 幼児教育・保育の無償化についてはこちら

施設等利用給付認定申請書の様式ダウンロード

（様式第１２号の２）施設等利用給付認定申請書 [PDFファイル／211KB]

下記の記入例を見ながらこちらを全て記入し、提出してください。

申請書の記入例

私学幼稚園へ入園する方 の記入例[PDFファイル／828KB]

幼稚園・認定こども園等の預かり保育を利用する方 [PDFファイル／791KB]

上記以外で、認可外保育施設等のサービスを利用する方 [PDFファイル／633KB]

提出に必要な添付書類

すべての方（新１〜新３号）

こちらのページの「マイナンバー記入用紙」を記入し、提出してください。

太田市役所窓口で提出する場合、申請者（保護者）の番号確認および本人確認を行いますので、以下の書類を持参してください。

• 番号確認書類：マイナンバーカード裏面、個人番号記載の住民票、マイナンバー通知カード（住所異動を行っていないもの）のいずれか
• 本人確認書類：マイナンバーカード表面、運転免許証、在留カードなどのいずれか

施設を通じて提出する方は、上記の書類の写しをマイナンバー記入用紙と共に封筒（児童の氏名を記入したもの）に入れて封をし、申請書にホチキス等で添付してください。

新２号・新３号を申請する方は以下も必要です（預かり保育利用、認可外保育施設利用など）

すべての保護者の分の「保育の利用が必要な理由」を証明する書類

こちらのページの「保育の利用が必要な事由」を証明する書類欄で該当する書類を提出してください。

その他の必要書類

• 生活保護を受給されている方は、「生活保護受給者証」の写し
• 日本国内に住所が無いため日本で住民税が課税されない方は、「国内に住所がない方の申立書」と「収入の証明書、明細書」（様式はこちらのページをご確認ください）
• ご家族に外国籍の方がいる場合、その全員の「在留カードの両面の写し」

※保護者が外国籍で、保護者の「保育の利用が必要な理由」が「就労」または「求職活動（起業準備）」の場合は、日本国内で就労できる在留資格が必要です。在留資格が「就労不可」の場合は認定できません。

注意事項

• 施設等利用給付認定は、「申請書が太田市役所に提出された日」または「施設（サービス）の利用開始の日」のいずれか遅い方から認定を開始します。日付を遡ることはできません。月の途中に申請・利用を開始した場合、その月の給付上限額は残りの日数に応じて日割り計算を行います。早めの申請をお願いいたします。