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指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者実地指導関係
指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者の実地指導に関する提出書式
事前提出資料（自主点検表・勤務表等）
自主点検表については、サービスの提供に当たり介護保険法及び関係法令等の内容が遵守されているかどうかを点検するための様式です。 なお、適正なサービス提供の確保のため、実地指導の有無に関わらず、各事業者における定期的な自主点検にも活用してください。
※ 各資料は、エクセル内のシートで分かれています。
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【令和元年度版】
- 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護
(309KB) - 指定地域密着型通所介護(276KB)
- 指定（介護予防）認知症対応型通所介護(276KB)
- 指定（介護予防）小規模多機能型居宅介護(420KB)
- 指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護(483KB)
- 指定地域密着型特定施設入居者生活介護(663KB)
- 指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(1575KB)
- 指定看護小規模多機能型居宅介護(423KB)
【平成29年度版】（順次改訂予定）
- 指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（広域型特養併設用）(296KB)
実地指導結果への対応
実地指導結果受理後の対応手順については、「実地指導結果への対応の流れ」をご確認ください。文書指摘があった場合は、指摘事項に対する改善状況を、必要に応じて挙証書類を添付し、報告期限までに「改善状況報告書（別記様式）」にて報告してください。なお、報告の日までに改善が完了しない事項については、改善が完了するまで随時、改善状況報告書（必要に応じて挙証書類を添付）により改善状況を報告してください。
改善状況報告書の記載に当たっては、「改善状況報告書記載例及び記載要領」をご確認ください。
