各種申請書・様式ダウンロード（介護サービス課）

介護保険資格関係

• 介護保険被保険者証等再交付申請書[Excelファイル／16KB]（R2年3月更新）
• 介護保険住所地特例（適用・変更・終了）届[Excelファイル／36KB](R1年8月更新）

要介護認定申請関係

• 要介護認定申請書（新規・更新・変更・介護申請用）表面 [Excelファイル／33KB]（R6年7月更新）
• 要介護認定申請書（新規・更新・変更・介護申請用）裏面 [Excelファイル／33KB]（R6年7月更新）
  • 【個人申請記載例（表面）】 [Excelファイル／37KB]（R6年7月更新）
  • 【個人申請記載例（裏面）】 [Excelファイル／37KB]（R6年7月更新）

• 要介護認定申請書（転入継続申請用）[Excelファイル／22KB]（R3年1月更新）　
  • ​​​​【記載例】[Excelファイル／24KB](R3年1月更新）

•  委任状（要介護認定申請用）[PDFファイル／43KB]
• 送付先変更申請書 [PDFファイル／62KB]（R6年12月更新）
• 介護保険主治医意見書作成用　予診票[PDFファイル／81KB]（R3年5月更新）
• 請求書（介護保険主治医意見書） [Excelファイル／16KB]（R6年12月更新）
  • 請求書記載例（介護保険主治医意見書） [PDFファイル／213KB]（R6年12月更新）

個人情報提供請求関係

（令和5年4月1日受付分より、請求書の様式が新しくなりました）

• 介護保険情報提供請求書 PDF [PDFファイル／133KB]　Excel [Excelファイル／16KB](R5年4月更新）
• 介護保険情報提供請求書（一覧表） PDF [PDFファイル／62KB]　Excel [Excelファイル／12KB]（R5年4月更新）
• ​​太田市要介護認定等に係る個人情報提供事務取扱要領 [PDFファイル／300KB]（R5年4月更新）

​介護保険事業における死者の介護保険情報の提供

• 太田市介護保険事業における死者の介護保険情報の提供に関する要領 [PDFファイル／112KB]
• 介護保険情報提供申出書様式第1号（第4条関係）PDF [PDFファイル／92KB]Word [Wordファイル／19KB]

保険給付関係

• 「居宅サービス計画届出書」留意事項の更新について [PDFファイル／203KB]（R7年3月更新）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書[PDFファイル／95KB](R3年4月更新）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能・看護小規模多機能）[PDFファイル／109KB]（R3年4月更新）
• 介護予防サービス計画作成・予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [PDFファイル／52KB](R7年3月更新）　※現行通り各地域包括支援センターと連携してご対応下さい
• 介護保険負担限度額認定申請書・同意書 [PDFファイル／191KB]（R6年8月更新）
• 負担限度額認定申請における預貯金通帳等の提出対象 [PDFファイル／920KB]（R6年8月更新）
• 介護給付費過誤申立依頼書 [PDFファイル／107KB]（R7年4月更新）※過誤申立依頼書の下部を一度ご確認して頂きご提出下さい
• 委任状（振込口座変更用）[PDFファイル／61KB]（R4年12月更新）
• 申立書（振込先名義人が被保険者死亡により異なる場合） [PDFファイル／55KB]（R5年11月更新）
• 軽度者の福祉用具貸与の例外給付確認依頼書[Excelファイル／15KB]（R2年3月更新）
  • 主治医所見聴取記録（ケアマネ記載用）[PDFファイル／55KB]
  • 主治医による医学的所見（主治医記載用）[PDFファイル／104KB]
• 認定有効期間の半数を超える短期入所に関する申請書[Wordファイル／16KB]（R2年3月更新）
• 厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護を位置づけた居宅サービス計画理由書[PDFファイル／74KB]（R1年5月更新）

住宅改修関係

• 住宅改修費支給申請書[PDFファイル／647KB]（R1年6月更新）
• 住宅改修が必要な理由書[Excelファイル／61KB]
• 住宅改修の承諾書[Wordファイル／33KB]（R1年6月更新）
• 委任状（住宅改修費受領委任払用）[Wordファイル／23KB]（R2年6月更新）
• 委任状（償還払い用）[PDFファイル／206KB]
• 住宅改修完了届[Wordファイル／48KB]（R1年6月更新）
• 住宅改申請の方法（流れについて） [PDFファイル／817KB]（R5年12月更新）​
• 住宅改修費受領委任払　事業者登録申請書[Wordファイル／38KB]（H29年8月更新）
• 住宅改修費受領委任払　利用者負担額（1割）の算出について[PDFファイル／21KB]
• 住宅改修費領収書の記載について [PDFファイル／94KB]　（R5年12月更新）
• 住宅改修登録簿 [PDFファイル／115KB](R7年2月更新)
• 住宅改修見積書[PDFファイル／70KB]
• 住宅改修申請取下書[Wordファイル／15KB]（R2年6月更新）

福祉用具購入関係

• 福祉用具購入費の支給に係る申立書[PDFファイル／75KB]
• 福祉用具購入費受領委任払　事業者登録申請書[Wordファイル／24KB](R3年3月更新）
• 福祉用具購入費支給申請書    (R6年度）[PDFファイル／346KB](R6年4月更新）
• 福祉用具購入費支給申請書 （R6年度）[Excelファイル／30KB]（R6年4月更新）
• 委任状（福祉用具購入費受領委任払用）[Wordファイル／23KB](R2年3月更新）
• 委任状（償還払い用）[PDFファイル／206KB]
• 福祉用具購入申請の流れ(令和5年11月） [PDFファイル／100KB]
• 福祉用具購入費受領委任払　利用者負担額（1割）の算出について[PDFファイル／20KB]
• 福祉用具購入費領収証（受領委任払）の記入について[Wordファイル／40KB]
• 福祉用具登録簿 [PDFファイル／96KB](R7年2月更新) 

施設入退所関係

• 介護保険施設入所・退所連絡票[Excelファイル／14KB]
• 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票[Excelファイル／14KB]

税控除関係

• おむつ代の医療費控除
  ○令和6年以降の年分
  　主治医意見書内容確認書(令和6年分以降) [PDFファイル／418KB]
  ○令和5年以前の年分
  　1年目　おむつ使用証明書 [PDFファイル／227KB]
  　2年目　主治医意見書内容確認書(令和5年分以前) [PDFファイル／83KB]
• 障害者控除対象者認定書交付申請書 [PDFファイル／164KB]
• 委任状（障害者控除対象者認定書交付申請用）[PDFファイル／103KB]

施設事故報告関係

• 事故報告書・記入例 [Excelファイル／34KB]（R7年2月更新）　

​　　　​提出先：020800＠mx.city.ota.gunma.jp​

（参考資料）介護保険最新情報No.1332 [PDFファイル／383KB]（R6年12月更新)