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各種申請書・様式ダウンロード（介護サービス課）
介護保険資格関係
- 介護保険被保険者証等再交付申請書[Excelファイル／16KB]（R2年3月更新）
- 介護保険住所地特例（適用・変更・終了）届[Excelファイル／36KB](R1年8月更新）
要介護認定申請関係
- 要介護認定申請書（新規・更新・変更・介護申請用）表面[Excelファイル／32KB]（R4年4月更新）
要介護認定申請書（新規・更新・変更・介護申請用）裏面[Excelファイル／18KB]（R2年3月更新）
【個人申請記載例（表面）】[Excelファイル／35KB]（R4年4月更新）
【個人申請記載例（裏面）】[Excelファイル／19KB]（R2年3月更新） - 要介護認定申請書（転入継続申請用）[Excelファイル／22KB]（R3年1月更新） 【記載例】[Excelファイル／24KB](R3年1月更新）
- 委任状（要介護認定申請用）[PDFファイル／43KB]
- 介護保険郵便物送付先変更申請書[Excelファイル／14KB]（R1年5月更新）
- 介護保険主治医意見書作成用 予診票[PDFファイル／81KB]（R3年5月更新）
- 請求書（介護保険主治医意見書）[Wordファイル／45KB]（R1年9月更新）
- 新型コロナウイルス感染症に係る要介護・要支援認定の臨時的な取扱いに関する申請書[Excelファイル／17KB]（R2年5月更新）
個人情報提供請求関係
（令和5年4月1日受付分より、請求書の様式が新しくなりました）
- 介護保険情報提供請求書 PDF [PDFファイル／133KB]Excel [Excelファイル／16KB](R5年4月更新）
- 介護保険情報提供請求書（一覧表） PDF [PDFファイル／62KB]Excel [Excelファイル／12KB]（R5年4月更新）
- 太田市要介護認定等に係る個人情報提供事務取扱要領 [PDFファイル／300KB]（R5年4月更新）
介護保険事業における死者の介護保険情報の提供
- 太田市介護保険事業における死者の介護保険情報の提供に関する要領 [PDFファイル／112KB]
- 介護保険情報提供申出書様式第1号（第4条関係）PDF [PDFファイル／92KB]Word [Wordファイル／19KB]
保険給付関係
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書[PDFファイル／95KB](R3年4月更新）
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能・看護小規模多機能）[PDFファイル／109KB]（R3年4月更新）
- 介護保険負担限度額認定申請書・同意書[Excelファイル／28KB]（R3年7月更新）
- 介護給付費過誤申立依頼書[Wordファイル／42KB]
- 委任状（振込口座変更用）[PDFファイル／61KB]（R4年12月更新）
- 申立書（振込先名義人が被保険者死亡により異なる場合）[Excelファイル／12KB]（R3年1月更新）
- 軽度者の福祉用具貸与の例外給付確認依頼書[Excelファイル／15KB]（R2年3月更新）
- 認定有効期間の半数を超える短期入所に関する申請書[Wordファイル／16KB]（R2年3月更新）
- 厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護を位置づけた居宅サービス計画理由書[PDFファイル／74KB]（R1年5月更新）
住宅改修関係
- 住宅改修費受領委任払 事業者登録申請書[Wordファイル／38KB]（H29年8月更新）
- 住宅改修費支給申請書[PDFファイル／647KB]（R1年6月更新）
- 住宅改修が必要な理由書[Excelファイル／61KB]
- 住宅改修の承諾書[Wordファイル／33KB]（R1年6月更新）
- 委任状（住宅改修費受領委任払用）[Wordファイル／23KB]（R2年6月更新）
- 委任状（償還払い用）[PDFファイル／206KB]
- 住宅改修完了届[Wordファイル／48KB]（R1年6月更新）
- 住宅改修申請の流れ[PDFファイル／132KB]
- 住宅改修費受領委任払 利用者負担額（1割）の算出について[PDFファイル／21KB]
- 住宅改修費受領委任払 領収書の交付について[PDFファイル／71KB]
- 住宅改修費受領委任払 事業者登録簿（R5年3月） [PDFファイル／274KB]
- 住宅改修見積書[PDFファイル／70KB]
- 住宅改修申請取下書[Wordファイル／15KB]（R2年6月更新）
福祉用具購入関係
- 福祉用具購入費の支給に係る申立書[PDFファイル／75KB]
- 福祉用具購入費受領委任払 事業者登録申請書[Wordファイル／24KB](R3年3月更新）
- 福祉用具購入費支給申請書(R4年度）[PDFファイル／251KB](R4年9月更新）
- 委任状（福祉用具購入費受領委任払用）[Wordファイル／23KB](R2年3月更新）
- 委任状（償還払い用）[PDFファイル／206KB]
福祉用具購入申請の流れ(R4年9月)[PDFファイル／95KB] - 福祉用具購入費受領委任払 利用者負担額（1割）の算出について[PDFファイル／20KB]
- 福祉用具購入費領収証（受領委任払）の記入について[Wordファイル／40KB]
- 福祉用具購入費受領委任払 事業者登録簿 [PDFファイル／178KB](R5年3月更新）
施設入退所関係
保険外サービス関係
- 在宅高齢者通院等支援サービス利用申請書[PDFファイル／109KB]（R1年5月更新）
- 介護保険外給付サービス共通利用申請書[PDFファイル／134KB]（R1年5月更新）
- 太田市緊急通報装置借用理由書[Wordファイル／17KB]（R2年3月更新）
- 緊急通報装置返却届[Wordファイル／14KB]（R2年3日更新）
税控除関係
施設事故報告関係
（様式の一部を修正しました。被保険者番号、生年月日を追加しました。）
- 事故報告書・記入例[Excelファイル／34KB]（R3年7月更新)
＜外部リンク＞
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