【コロナワクチン】接種証明書

予防接種法に基づいて太田市で実施された新型コロナウイルス感染症のワクチン接種の事実を公的に証明するものとして、接種者からの申請に基づき交付するものです。
接種証明書は、令和5年度以前の接種に係る接種記録のみを記載いたします。
令和6年度以降の接種については接種回数の管理を行わないため、接種を実施した医療機関が発行する「接種済証」が接種の証明となります。

※デジタル庁による新型コロナワクチン接種証明書アプリ＜外部リンク＞の提供は令和6年3月31日で終了いたしました。令和6年度以降は紙の証明書のみの発行となります。（マイナポータル＜外部リンク＞上での接種記録の確認は可能です）

対象者

令和5年度以前に太田市から発行された接種券、または接種券付き予診票を利用して新型コロナウイルス感染症予防接種を受けた方

次の方は発行対象外です

1. 年齢等の事情により、実際に接種を受けていない方
2. 国外などで接種を受けた方

接種証明書（窓口・郵送・電子申請）

概要

新型コロナウイルスワクチンを接種したことの証明書を紙で発⾏します。

証明書の種類

接種証明書には【海外・国内兼用】と【日本国内用】の2種類があります。

申請先

1.窓口申請

太田市保健センター2階（太田市飯田町818）

2.郵送申請

〒373-0851　太田市飯田町818
太田市健康づくり課　宛

3.電子申請

「Logoフォーム」＜外部リンク＞にて必要事項を入力してください。
ご用意できましたら、登録いただいたメールアドレス宛に連絡しますので、太田市保健センター2階の窓口でお受け取りください。
※申請から1週間経ってもメールが届かない場合、お手数ですがお電話にて確認をお願いします（0276-46-5115）。

※コンビニ申請による交付は令和6年3月31日に終了いたしました。

発行に要する期間

1.窓口申請　

原則当日（接種履歴が確認できない場合を除く）
※代理申請で同時に4人以上の場合、翌営業日になります。

2.郵送申請　

申請受理(必要な書類がすべて整ってから)から1週間程度

3.電子申請　

申請受理(必要な書類がすべて整ってから)から1週間程度

必要書類

海外・国内兼用

1. 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書 [PDFファイル／102KB]
2. 接種済証、接種記録証(医療従事者)または予診票の写し(本人控え)
3. 海外渡航時に有効なパスポート※1
4. 返信用封筒(郵送申請の場合）※2

日本国内用

1. 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書 [PDFファイル／102KB]
2. 接種済証、接種記録証(医療従事者)または予診票の写し(本人控え)
3. 本人確認書類
4. 返信用封筒(郵送申請の場合）※2

※1　接種証明書に記載されるパスポート番号と海外渡航に使用するパスポートの番号が一致する必要があります。接種証明書を取得した後にパスポート番号が変わった場合には、接種証明書を改めて取得する必要があります。旅券発給申請中の方は、パスポートが交付された後に接種証明の申請を開始してください。また、外国籍の方など、外国政府の発行する旅券でも申請は可能です。
※2　宛名記載と切手の貼付をお願いいたします。

場合により必要となる書類

1. 旅券に旧姓・別姓・別名(英字)が記載されている場合
   ・旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証など)
2. 代理人による請求の場合
   ・本人の自署による委任状[Wordファイル／8KB]、Letter of Attorney[PDFファイル／181KB]、代理人本人の確認書類(マイナンバーカード、運転免許証など)　
   ※同一世帯でも委任状が必要です。
3. 郵送申請の場合
   ・返送先住所の記載された本人確認書類　
   ※郵送で申請する場合、必要書類の2、3は写しをご提出ください。

留意事項

• 証明書に記載される氏名は、旅券と一致させる必要があります。別名併記などをご希望の場合、あらかじめ旅券の表記修正を行ってください。
• 接種記録が確認できない場合、申請をいただいてから発行までは日数を要する場合があります。